2015年厦门市海沧医院护理质量与安全管理工作计划

为全面和深入开展以“主动服务、人文关爱”为宗旨的“优质护理服务”活动，提高护理服务质量，构建和谐护患关系，保障医疗安全，根据医院的现状，新的一年我们坚持以形式多样、重点突出、人人参与、持续质量改进为目的的检查方式，在去年检查形式的基础上，每季度增加专项检查内容，追踪整改结果，并对检查内容和质控小组成员做出部分调整，具体工作计划如下：

一、组织原则：由护士长及相关专业人员组成医院各护理质控组。

二、护理质量管理计划及措施、要求

（一）由护理部组织医院护理质量管理委员根据优质护理服务细则，结合我院实际情况，进一步完善《厦门市海沧医院行政管理----护理管理篇》。

（二）重新优化整合2015年度护理质量控制小组成员。通过培训等方式提高护理质量管理委员会成员发现问题、解决问题的能力，对质控工作中表现突出的小组及个人，年底进行评优并予奖励，提升质控人员工作积极性。

（三）针对各质控组检查存在的难点、疑点及上级部门检查要求，护理质量管理委员会组织相关人员或质控组长每季度进行讨论及专项检查。

（四）结合医院《护理质量管理方案》，季度护理质量检查（含满意度）平均成绩优秀的前三名科室给予奖励，特殊专科与门诊另列；对平均成绩不合格及存在问题反馈后，拒不整改的科室，严格落实《护理质量管理方案》，给予相应处罚。

（五）加强围手术期及危重病人质量管理，落实危重症患者风险评估及患者自理能力评估工作。将围手术期及危重病人护理质量控制检查列为每季度质控内容。

（六）规范护理文书书写，注重护理文件书写内涵质量，加强对护理文书采取病区质控护士—护士长—护理质量管理委员会的三级考评制度，定期进行护理记录缺陷分析与改进工作，上半年完善护理文书电子信息化的相关工作，下半年组织一场护理文书评比工作。

（七）下半年根据三级医院评审标准-优质护理服务细则，采用培训与考核的方式，达到人人熟悉细则的要求，并落实在日常工作中，为等级医院的评审做好准备。

（八）提升责任护士核心工作能力。围绕优质护理服务工作对责任护士核心能力的要求，以科室为单位，采用科室交接班、护理业务查房、模拟病情考核及由接受专家考评的责任护士分享经验、专题座谈等形式，有计划、有重点、有目标的培养锻炼责任护士责任制整体护理意识与综合护理思维能力。

（九）月质控项目全面检查

1、将全部护理质控检查项目分配在每季度不同的月份内完成，具体如下：

每个季度的第一个月查急救护理管理、感染控制管理护理质量、危重患者护理质量；重点部门的产房、手术室。

第二个月查优质护理服务护理安全管理、优质护理服务病房管理、优质护理服务分级护理。重点部门的内镜室、供应室。

第三个月查住院病历护理文件质量、围手术期护理质量、住院病人满意度调查；重点部门的急诊室、重症监护室；在职培训及临床教学质量。

2、医院护理质控组活动具体时间为每月第二周，第三周为科室质控时间。检查结束后由质控组长主持对各科存在问题进行讨论、分析，对重点问题及时呈报护理质量管理委员会。各质控组必须在两周内将跟踪整改情况以书面形式上报护理质量管理委员会，并在本月的护士长例会上通报检查、整改跟踪情况。

3、各质控小组应认真履行职责，组织学习、落实标准，按时检查、反馈、记录并及时上交，对检查中发现的问题要有分析、整改意见及评分，具有合格率要求的项目应注明合格率，同时对科室护理质控员给予指导。

4、根据优质护理服务要求，护理部每季度对住院、门诊、医技科室以及其他护理岗位护理人员进行工作质量调查；护理单元每个月按比例对出院病人进行满意度调查，收集护理服务对象需求，分析存在问题，制定整改措施，逐步形成优质护理服务质量持续改进的长效机制。

（十）季度全面反馈检查考评结果

1、护理部每季度将各护理质控小组的检查情况进行汇总，并由护理质量管理委员会委员对护理质量检查中存在的质量问题进行分析、点评，再将检查结果汇总并形成质控分析报告，以院内网络反馈给科室。要求科室反馈并落实到每一位护理人员，护理部、科室各存一份。汇总分数报送质控科。将存在问题、改进措施落实情况作为下月质控跟踪的重点。

2、护理部护理安全指导小组每季度常规性组织一次院内护理质量缺陷讨论、分析会议，提出改进措施并跟踪。

（十一）各护理质控小组按要求完成年度质控总结，对下一年度质量检查提出质控要点及建设性意见，持续改进护理质量。

（十二）护士长每日夜查

根据护理部及各质控组检查反馈情况，在护士长夜查考评基础上由护理部确定每月夜查专项考核项目，每月选1-2个项目进行重点监控，实行检查结果现场反馈，每月护理部将问题汇总，每季度由质量管理委员会讨论分析并反馈到科室。

（十三）继续完善三级护理质量管理。落实医院检查、反馈、跟踪的可追溯三级护理质控体系，每月有重点和有针对性地对存在问题进行整改。科室每月应有一次的护理质量改进会议，组织全科护理人员对存在问题进行讨论分析，提出整改措施及重点跟踪项目，《护理质量检查与持续改进》记录本每季度上交护理部查阅。

三、护士在职培训考核

（一）达标要求 ：按厦门市海沧医院在职培训要求执行。

（二）项目及考核计划：按2015年厦门市海沧医院护理在职培训考核计划实施。

四、教学质量检查按教学管理规定执行。

厦门市海沧医院护理质量管理委会

2015年1月22日