2014-2015年厦门市海沧医院医疗质量与安全管理工作计划

为全面和深入开展以“以患者为中心、兼顾各方满意度”为宗旨的优质医疗服务，提高医疗服务质量，构建和谐医患关系，保障医疗安全，根据医院的现状，新的一年我们坚持以形式多样、重点突出、人人参与、持续质量改进为目的的检查方式，在去年检查形式的基础上，每季度增加专项检查内容，追踪整改结果，并对检查内容和质控小组成员做出部分调整，具体工作计划如下：

一、组织原则：由科主任、医生长及相关质控人员组成医院各医疗质控组。

二、医疗质量管理计划及措施、要求

（一）由质控科组织医院医疗质量管理委员根据优质医疗服务细则，结合我院实际情况，进一步完善《厦门市海沧医院行政管理----医疗管理篇》。

（二）重新优化整合2013年度医疗质量控制小组成员。通过培训等方式提高医疗质量管理委员会成员发现问题、解决问题的能力，对质控工作中表现突出的小组及个人，年底进行评优并予奖励，提升质控人员工作积极性。

（三）针对各质控组检查存在的难点、疑点及上级部门检查要求，医疗质量管理委员会组织相关人员或质控组长每季度进行讨论及专项检查。

（四）结合医院《医疗质量管理方案》，季度医疗质量检查（含满意度）平均成绩优秀的前三名科室给予奖励，特殊专科与门诊另列；对平均成绩不合格及存在问题反馈后，拒不整改的科室，严格落实《医疗质量管理方案》，给予相应处罚。

（五）加强围手术期及危重病人质量管理，落实危重症患者风险评估及患者自理能力评估工作。将围手术期及危重病人医疗质量控制检查列为每季度质控内容。

（六）规范医疗文书书写，注重医疗文件书写内涵质量，加强对医疗文书采取病区质控医生—医生长—医疗质量管理委员会的三级考评制度，定期进行医疗记录缺陷分析与改进工作，上半年完善医疗文书电子信息化的相关工作，下半年组织一场医疗文书评比工作。

（七）下半年根据三级医院评审标准-优质医疗服务细则，采用培训与考核的方式，达到人人熟悉细则的要求，并落实在日常工作中，为等级医院的评审做好准备。

（八）提升责任医生核心工作能力。围绕优质医疗服务工作对责任医生核心能力的要求，以科室为单位，采用科室交接班、医疗业务查房、模拟病情考核及由接受专家考评的责任医生分享经验、专题座谈等形式，有计划、有重点、有目标的培养锻炼责任医生责任制整体医疗意识与综合医疗思维能力。

（九）月质控项目全面检查

1、将全部医疗质控检查项目分配在每季度不同的月份内完成，具体如下：

每个季度的第一个月查急救医疗管理、感染控制管理医疗质量、危重患者医疗质量；重点部门的产房、手术室。

第二个月查优质医疗服务医疗安全管理、优质医疗服务病房管理、优质医疗服务分级医疗。重点部门的内镜室、供应室。

第三个月查住院病历医疗文件质量、围手术期医疗质量、住院病人满意度调查；重点部门的急诊室、重症监护室；在职培训及临床教学质量。

2、医院医疗质控组活动具体时间为每月第二周，第三周为科室质控时间。检查结束后由质控组长主持对各科存在问题进行讨论、分析，对重点问题及时呈报医疗质量管理委员会。各质控组必须在两周内将跟踪整改情况以书面形式上报医疗质量管理委员会，并在本月的医生长例会上通报检查、整改跟踪情况。

3、各质控小组应认真履行职责，组织学习、落实标准，按时检查、反馈、记录并及时上交，对检查中发现的问题要有分析、整改意见及评分，具有合格率要求的项目应注明合格率，同时对科室医疗质控员给予指导。

4、根据优质医疗服务要求，质控科每季度对住院、门诊、医技科室以及其他医疗岗位医疗人员进行工作质量调查；医疗单元每个月按比例对出院病人进行满意度调查，收集医疗服务对象需求，分析存在问题，制定整改措施，逐步形成优质医疗服务质量持续改进的长效机制。

（十）季度全面反馈检查考评结果

1、质控科每季度将各医疗质控小组的检查情况进行汇总，并由医疗质量管理委员会委员对医疗质量检查中存在的质量问题进行分析、点评，再将检查结果汇总并形成质控分析报告，以院内网络反馈给科室。要求科室反馈并落实到每一位医疗人员，质控科、科室各存一份。汇总分数报送质控科。将存在问题、改进措施落实情况作为下月质控跟踪的重点。

2、质控科医疗安全指导小组每季度常规性组织一次院内医疗质量缺陷讨论、分析会议，提出改进措施并跟踪。

（十一）各医疗质控小组按要求完成年度质控总结，对下一年度质量检查提出质控要点及建设性意见，持续改进医疗质量。

（十二）质控科不定期抽查

根据质控科及各质控组检查反馈情况，在医生长夜查考评基础上由质控科确定每月夜查专项考核项目，每月选1-2个项目进行重点监控，主要为门诊病历书写、在院住院架上病历书写及时性、手术分级执行情况、各核心制度执行情况等实行检查结果现场反馈，每月质控科将问题汇总，每季度由质量管理委员会讨论分析并反馈到科室。

（十三）继续完善三级医疗质量管理。落实医院检查、反馈、跟踪的可追溯三级医疗质控体系，每月有重点和有针对性地对存在问题进行整改。科室每月应有一次的医疗质量改进会议，组织全科医疗人员对存在问题进行讨论分析，提出整改措施及重点跟踪项目，《医疗质量检查与持续改进》记录本每季度上交质控科查阅。

三、医生在职培训考核

（一）达标要求 ：按厦门市海沧医院在职培训要求执行。

（二）项目及考核计划：按2015年厦门市海沧医院医疗在职培训考核计划实施。

厦门市海沧医院医疗质量管理委会

2015年1月22日