厦门市基本医疗保险医疗费报销管理办法（试行）

第一条  为进一步加强医保基金管理，规范医疗费报销行为，根据基本医疗保险有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条  本办法适用于厦门市基本医疗保险参保人。

第三条  参保人的医疗费符合以下情形之一的，可按医保规定办理医疗费报销。

（一）异地就医

1、符合规定办理异地就医备案的人员在已备案的定点医疗机构和零售药店就医、购药的医药费；

2、参保人在外出期间患急性病或紧急救治发生的医疗费，以及短期外出期间的慢性病门诊维持治疗的医疗费；

3、异地分娩的医疗费；

4、参加城乡居民基本医疗保险的在校生，假期、休学、实习、见习期间在异地医保定点医疗机构就医的医疗费。

（二）本市就医

1、医保信息系统故障停机、社保卡挂失、新参保并按时缴费且非本人（或监护人）原因未及时制领卡或其他外部技术性等原因导致无法用社保卡刷卡结算期间发生的医疗费；

2、因病情需要每月超医保规定的门诊就诊次数或其他按医保有关规定需要参保人先行垫支后审核报销的医疗费；

3、参保人因参保单位、参保身份变更停保，续保后次月缴费到账或是因征收机构原因延迟缴纳医保费而导致不能使用医保统筹基金支付的，经审核，符合医保统筹基金支付规定的医疗费；

4、城乡居民在新医保年度开始后方办理参保缴费手续的，在次月缴费到账的前提下，其参保申报当月发生的医疗费；申报后次月未到账的，从到账当月起发生的医疗费；

5、急性病或危重病紧急救治的医疗费；

6、离休干部在医保定点医疗机构就医，因临床需要使用医保目录外药品、诊疗项目和特殊材料发生的现金垫付的医疗费；

7、新生儿在出生三个月内办理参保登记申报，申报后次月到账的，自出生时起到其缴费到账期间所发生的医疗费。新生儿在出生三个月后办理参保登记申报，申报后次月到账的，从申报当月1日起发生的医疗费；申报后次月未到账的，从到账当月起所发生的医疗费。

（三）交通事故或其他意外伤害事故

1、参保人因交通事故或其他意外伤害事故，其本人承担责任部分的医疗费；

2、参保人交通事故本人无责，但肇事者逃逸无法追究责任，时间超过一年的；参保人受他人伤（加）害、且伤（加）害人无法追究（属本人参与斗殴或其他违法犯罪的除外），时间超过一年的医疗费。

（四）其他符合医保规定的医疗费。

第四条  符合异地就医管理规定，未按异地就医管理办法办理异地就医备案手续所产生的医疗费，经审核，按以下方式处理：

（一）属恶性肿瘤病例的治疗方案疗程内化疗、放疗及定期复查、诊疗的，参照已办转外就医（异地转诊）备案手续的情形办理医疗费报销；

（二）除前款情形外，先由个人负担20％后再按医保相关规定报销。

第五条  参保人有下列情形之一的，报销不予受理：

（一）除本办法第三条第二、三款规定的情形外，参保人在本市定点医疗机构和零售药店就医、购药时不使用社保卡刷卡结算的医疗费；

（二）未按规定要求提供门诊医疗费明细清单、住院医疗费明细汇总清单的，医疗费明细清单包括药品、材料、诊疗项目名称及其规格、单价、数量、金额等项目内容，实行病种收费的医疗费除外；

（三）未按规定要求提供出院小结、门诊病历等相关医疗文书的；

（四）参保人提供的医疗费票据不符合票据管理规范的；

（五）其他未按规定要求提供与医疗费报销相关的申报材料证明的。

第六条  参保人在交通事故中承担如下不同责任：全部责任、主要责任、同等责任、次要责任、无责任，其医疗费报销基本医疗保险基金分别按以下比例支付：100%、75%、50%、25%、0%。

第七条  参保人在定点医疗机构发生的纳入按病种收费管理的病种医疗费，按照有关病种收费制度和标准报销。

第八条  医疗费报销标准依据基本医疗保险药品目录、诊疗项目以及医保支付结算价、医保最高销售限价、医保基金最高限额、医疗服务收费规范等本市基本医疗保险基金支付范围、标准和医保有关规定和待遇计算标准报销。

第九条  医疗费报销需在以下时限内申请，逾期不予办理：

（一）参保人在上一医保年度内发生的医疗费须在下一个医保年度开始后的3个月内（即9月30日前）申请办理；

（二）4-6月份出生的新生儿、新入学学生的医疗费报销时限截止到下一医保年度开始后的6个月内（即12月31日前）申请办理；

（三）因社区劳动保障站、学校登记延误、银行托收、征收机构信息延误等非参保人个人（或监护人）原因而导致参保缴费延误，经审核确认并纠正，医疗费报销申请时间已超过医疗费报销规定期限的，参保人或其委托人应在三个月内申请办理医疗费报销手续；

（四）因工伤认定、交通事故、其他意外事故或涉及其他法律纠纷的，以相关行政部门或司法机关做出最终认定结论的时间为准，超过医疗费实际发生的医保年度的，须在结论认定后的三个月内办理医疗费报销；

（五）参保人死亡的，其委托人应在3个月内申请办理医疗费报销手续。

第十条  参保人可选择就近医保经办机构申请办理医疗费报销手续。

第十一条  医保经办机构要认真做好医疗费报销的管理与服务，医疗费报销申报材料完备的应在40个工作日内办结。

第十二条  参保人申请办理医疗费报销应提供真实、有效、完整的医疗费票据、医疗费明细汇总清单、出院小结、门诊病历和相关证明资料，并积极配合医保经办机构审核和调查。

第十三条  医保经办机构应加强医疗费报销审核，对大额、复杂、特殊或存在异常疑点的医疗费报销应进一步调查核实。

第十四条  离休干部、“5.12”退休干部及委托经办管理的其他人员医疗费报销参照本办法执行。

第十五条  本办法自发布之日起施行，本办法施行之前有关规定与本办法相抵触的，以本办法为准。